VOS COORDONNEES
*Nom
*Prénom  
*Adresse
*Code postal * Ville
*Téléphone fixe  
Téléphone portable  
*E-mail
INFORMATIONS PERSONNELLES
*Profession  
Votre véhicule est-il actuellement assuré? oui non
Si oui : date échéance
Si non : depuis quelle date?
VOTRE VEHICULE  
*Marque
*Type mine
*Modèle (le plus précis possible) Finition
 
*Puissance (CV)
*Date 1ère mise en circulation
*Stationnement
Boîte automatique oui non
Protection du véhicule
CONDUCTEURS  
Conducteur principal
 
*Date de naissance
*Date de permis
Depuis combien d'années êtes-vous assuré sans interruption?  
Etes-vous jeune conducteur? oui non
*Coefficient bonus/malus
(exemple 50 % de bonus = 0.50) - (jeune conducteur = 1)
Usage
Situation de famille
Conducteur secondaire  
Nom
Prénom
Date de naissance
Date de permis
Depuis combien d'années est-il assuré sans interruption?
Est-il jeune conducteur? oui non
ANTECEDENTS  
Nombre de sinistres dans les 36 derniers mois :
Date Responsablilité Nature
Au cours des 36 derniers mois, avez-vous été résilié par une compagnie?
Avez-vous été condamné, retrait ou suspension de permis de conduire?
  oui non
Si oui, motif de la condamnation, du retrait ou de la suspension
VOTRE CHOIX DE GARANTIES  
Responsabilité civile, défense recours F1
F1 + incendie, vol, bris de glace F2
F2 + tous dommages F3
VOS OPTIONS
Assistance 0 km oui non
Garantie du conducteur oui non
Fractionnement de la prime
Commentaires  
 
             

 

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